眼科资讯重视糖尿病相关干眼的诊断与治 [复制链接]

来源：袁进,邓宇晴.重视糖尿病相关干眼的诊断与治疗.中华眼科杂志,,53(9),-.

糖尿病是临床常见的慢性代谢性疾病。目前我国已成为全球糖尿病患者最多的国家，在20岁以上人群中，糖尿病的患病率高达9.7％。糖尿病可引起一系列眼部并发症，包括糖尿病视网膜病变、并发性白内障等，导致视力显著下降，甚至失明。

近年研究结果证实，糖尿病同样是引起眼表微环境改变，导致干眼发生的重要病因。一项为期10年针对例糖尿病患者的随访调查结果显示，半数糖尿病患者合并干眼，因此干眼国际诊疗指南已将糖尿病列为干眼发生的危险因素。我国作为糖尿病患病人口大国，相关研究十分薄弱。由于糖尿病与眼表微环境损伤的相关性容易被眼科医师忽略，故临床糖尿病相关干眼的诊断和治疗常被延误。而针对糖尿病相关干眼的精准治疗方案缺乏，常导致病情进一步加重，严重影响患者的视觉质量和生活质量。因此，加强糖尿病相关干眼的基础和临床研究，对提高我国糖尿病相关干眼的防控水平具有重要的意义。

加强糖尿病相关干眼发病机制的研究

近年来随着干眼研究的不断深入，人们逐渐认识到泪膜的质量与眼表的微环境联系紧密。其中角膜神经不仅具有调节基础泪液分泌的作用，而且对与泪液存在互动作用的角膜上皮起着支持和营养作用。远端神经病变是糖尿病最常见的病理损伤，占所有糖尿病神经病变的50％以上。由于长期处于高浓度血糖微环境中，角膜神经主导的泪液分泌反馈通路受阻，可致眼表神经系统功能紊乱，泪液分泌不规律，从而引发干眼嘲。机体的高浓度血糖状态还可引起眼表的炎性反应，同时损伤机体正常的免疫防御机制，使细菌更易定居于睑缘并进行繁殖，从而引起睑缘炎。

此外，角膜和泪腺的代谢、更新，角结膜上皮细胞的增殖、分化，均受胰岛素的影响，低胰岛素水平可破坏眼表结构生物力学的平衡而引发眼表干燥。因此，糖尿病相关干眼的发病机制较为复杂且特殊，可能是血糖或胰岛素、角膜神经、眼表上皮或泪腺功能相互影响所致，其具体机制和相互调节关系尚不明确，亟待深入研究加以阐明。相关研究成果将丰富和完善干眼的发病机制学说，并促进干眼新分类体系的建立。

建立糖尿病相关干眼的诊断体系

目前临床使用的干眼诊断体系将泪膜的稳定性和泪液的分泌量作为诊断的核心指标，并结合眼表的染色结果进行严重程度划分。糖尿病相关干眼由于发病机制特殊，故临床表现有其独特性。糖尿病相关干眼除了具有其他类型干眼所共有的泪液和眼表异常外，角膜敏感性可作为糖尿病相关干眼的特异性检测指标。角膜是神经分布最为敏感的组织之一。糖尿病患者由于角膜神经纤维密度和长度减少、形态异常，造成角膜敏感性下降。需要指出的是由于角膜敏感性下降，部分糖尿病相关干眼患者的眼部症状反而被掩盖，或者与其体征不一致，此时若仅通过患者的主观症状去诊断干眼，往往会造成漏诊而延误病情。因此，使用角膜知觉计对角膜敏感性进行检测，是评估糖尿病相关干眼及其严重程度的重要方法和指标。

角膜知觉显著下降提示病变已经发展到较严重程度。而更为早期的角膜神经功能评估可借助共聚焦显做镜检查。使用共聚焦显微镜可以观察到角膜各层组织细胞水平的显微结构，尤其角膜各层神经纤维的形态和数量，从而评估病情的严重程度。Rosenberg等发现在糖尿病周围神经病变早期，共聚焦显微镜检查即可发现角膜神经纤维的退行性改变，而角膜敏感性会在周围神经病变严重时才出现明显下降。然而，目前共聚焦显微镜检查只能对神经的形态变化进行定性分析，尚未建立基于神经功能密度等指标精确定量分析的分级标准。

糖尿病相关干眼的防治重在早期诊断、早期治疗。由于角膜敏感性下降常常掩盖了患者的真实症状，而部分眼部检查又缺乏足够的特异性和精确性，因而导致了目前临床对于糖尿病相关干眼的诊断和治疗出现延迟。因此，应在现有干眼诊断方法的基础上，针对糖尿病相关干眼的临床特点，综合应用角膜神经功能检测等诊断技术，积极开展糖尿病相关干眼的早期诊断和分级，为治疗提供参考依据。

重视糖尿病相关干眼的综合治疗

目前临床医师治疗糖尿病相关干眼多遵循我国《干眼临床诊疗专家共识(年)》中的原则和建议方法，采用人工泪液、治疗型角膜接触镜、泪点栓子等。但是，由于忽视了对糖尿病的治疗，致使糖尿病相关干眼的症状难以得到有效缓解，角膜上皮再生修复困难。

糖尿病相关干眼的治疗策略是全身干预结合具有针对性的眼部治疗。对于水液缺乏型患者，卖时血糖浓度对泪膜稳定性的影响显著而迅速，故此型干眼患者须重视有效控制血糖浓度。由于蒸发过强型干眼患者受高浓度血糖的影响较为缓慢且呈渐进状态，故此型干眼患者应在控制血糖浓度的基础上，注重睑缘的清洁护理。在治疗全身疾病的过程中，饮食及生活方式的控制和调节，将极大程度改善糖尿病患者的干眼症状。

糖尿病相关干眼的早期局部治疗策略是使用优质的人工泪液，尤其对角膜上皮损伤修复有促进作用的人工泪液，如玻璃酸钠等。糖尿病病程较长者容易出现角膜上皮功能障碍，表现为不同程度的角膜浅昙点状上皮病变、持续性角膜上皮缺损乃至营养性角膜溃疡。此时可按照《我国角膜上皮损伤临床诊疗专家共识(年)》中的建议，增加促进角膜上皮修复的治疗措施，如配戴治疗性角膜接触镜、使用生长因子和血清类制剂等。目前，针对三叉神经和角膜神经再生的治疗方法尚属空白，有待进一步深入研究，以确定更加有靶向性质的治疗方案和策略。

此外，应该联合内分泌科医师，定期评估糖尿病患者的眼表状态，实现糖尿病相关干眼的早期预防、早期诊断和早期治疗，最终使糖尿病相关干眼患者获得良好的生活质量和视觉质量。

编辑

王小丫

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